Pesquisadores, programadores, especialistas em alimentação infantil e representantes de IATT,(1) agencias das Nações Unidas, Escritório Regional da OMS para a África e seis departamentos da OMS(2) se reuniram em Genebra para revisar a grande quantidade de novas evidencias e experiências acumuladas quanto a HIV e Alimentação Infantil, desde a ultima consulta técnica havida em Outubro de 2000(3), e desde as chamadas para a ação de Glion(4) e de Abuja(5), quanto à prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho. O objetivo foi estabelecer se é possível aclarar e refinar os Guias das Nações Unidas(6) existentes, os quais foram baseados nas recomendações daquele encontro anterior.

Após três dias de apresentações e intensa discussão técnica e programática, o grupo endossou os princípios gerais presentes nas recomendações de Outubro de 2000 e, baseando-se nas novas evidencias e experiências apresentadas, chegou a um consenso quanto a um conjunto de temas e suas implicações. Esta Declaração apresenta um resumo preliminar do que foi discutido, antecipando a publicação do Relatório completo.

Novas evidências sobre a transmissão do HIV pela amamentação:

• Amamentar exclusivamente ate 6 meses esteve associado a uma diminuição do risco de transmissão do HIV de 3 a 4 vezes quando comparado a não - exclusivamente amamentados, em 3 grandes estudos de coorte: Costa do Marfim, África do Sul e Zimbábue. (7)
• Baixa contagem de CD4 materno, alta carga viral no leite materno e no plasma, seroconversão materna durante a amamentação e duração da amamentação foram confirmados como importantes fatores de risco para transmissão do HIV pos-natal e mortalidade infantil.
• Existem indicações de que HAART em mães elegíveis para tratamento pode reduzir a transmissão do HIV pos natal, baseado em dados de programas de Botswana, Moçambique e Uganda; dados de seguimento sobre a segurança e eficácia dessa proposta, e sobre a profilaxia do bebe são esperados.

Novas evidências sobre morbidade e mortalidade

Em locais onde a profilaxia com antiretroviral e formula infantil gratuita foram disponibilizadas, o risco combinado de infecção e morte pelo HIV aos 18 meses de idade foi similar em bebes que recebiam substituição da amamentação desde o nascimento e bebes amamentados por 3 a 6 meses (Botswana e Costa do Marfim).

• A interrupção precoce da amamentação (antes de 6 meses) esteve associada com um risco aumentado de morbidade infantil (especialmente por diarréia) e mortalidade em bebes expostos ao HIV, tanto em estudos completados (Malawi) como naqueles em andamento (Quênia, Uganda e Zâmbia) (8).
• A interrupção precoce da amamentação aos 4 meses esteve associada com redução da transmissão do HIV mas também com aumento na mortalidade infantil entre 4 e 24 meses, conforme dados preliminares apresentados de um experimento randomizado no Zâmbia.
• Amamentar bebes infectados pelo HIV alem de 6 meses esteve associado com melhoria na sua sobrevivência, comparado com parar de amamenta-los, conforme dados preliminares apresentados de Botswana e Zâmbia.

Melhora nas praticas de alimentação infantil.

• Melhora na aceitação e no aumento da duração da amamentação exclusiva ate 6 meses foi conseguido entre mães HIV infectadas e não infectadas quando a elas foram passadas mensagens consistentes e freqüentes, aconselhamento de alta qualidade na África do Sul, Zâmbia e Zimbábue.

Novos dados de programas

• Os Guias sobre HIV e Alimentação Infantil das nações Unidas estão disponíveis e tem sido cada vez mais usados nos paises, mas, permanecem os desafios a sua implementação.
• São incrivelmente baixas a cobertura e a qualidade do conjunto de intervenções para prevenir a transmissão do HIV de mãe para filho (9), incluindo aquelas relacionadas a aconselhamento e apoio.
• Serviços de saúde fracos e pobremente organizados afetam a qualidade do aconselhamento e apoio sobre alimentação infantil. Estes, quando imprecisos, insuficientes ou não existentes têm levado a escolhas inapropriadas sobre alimentação infantil tanto por mulheres infectadas pelo HIV como pelas não infectadas.
• Mudanças em escala na qualidade do apoio e aconselhamento em alimentação infantil e intervenções relacionadas necessitam de sustentação e forte compromisso de agencias e doadores internacionais, trabalhando em conjunto com os Ministros da Saúde.
• O aumento súbito em mortes por diarréia e desnutrição de bebes e crianças pequenas não amamentadas durante uma recente epidemia de doença diarréica em um pais, deixou claro a vulnerabilidade de bebês e crianças pequenas usando alimentação de substituição, e a necessidade de adequado seguimento de todas as crianças.
• O acesso crescente ao diagnostico infantil precoce nos 1os meses de vida e ao tratamento pediátrico pelos ARV, fornece novas oportunidades para avaliação pos natal da alimentação infantil, aconselhamento e vigilância e apoio nutricional.
• Pesquisas multidisciplinares, desde ciência básica até experimentos clínicos, alem de pesquisas operacionais são ainda necessárias em assuntos identificados como prioritários, incluindo como tornar as opções de alimentação infantil mais seguras para bebes expostos ao HIV.

Recomendações

As seguintes recomendações para gerentes de programas e planejadores são necessárias para suplementar, aclarar e atualizar as Guias existentes das Nações Unidas e não as substituem. Com base nesta consulta, atualização técnica de aspectos relevantes dessas Guias serão publicados.

• A opção mais apropriada sobre alimentação infantil para uma mãe infectada pelo HIV deve continuar a depender de suas circunstancias individuais, incluindo seu estado de saúde e situação local, mas deve-se levar muito em consideração os serviços de saúde disponíveis, o apoio e o aconselhamento que ela provavelmente receberá.
• A amamentação exclusiva nos primeiros seis meses é recomendado para mulheres infectadas pelo HIV, a menos que substituição da amamentação seja aceitável, factível, alcançável, sustentável e segura para ela e seu bebe antes desse período.
• Quando a substituição da amamentação é aceitável, factível, alcançável, sustentável e segura, evitar toda a forma de amamentação da mulher infectada pelo HIV é o que se
• recomenda.
• Aos 6 meses, se a substituição da amamentação não for ainda aceitável, factível, alcançável, sustentável e segura, recomenda-se continuar a amamentar e dar alimentos complementares, enquanto mãe e bebe continuam a ser regularmente avaliados. Toda amamentação deve parar uma vez que uma dieta segura e nutricionalmente adequada sem leite materno possa ser oferecida.
• Qualquer que seja a decisão sobre alimentação, os serviços de saúde devem dar seguimento a todos os bebes expostos ao HIV, e continuar a oferecer aconselhamento e apoio, particularmente em momentos chaves em que a decisão de alimentação pode ser reconsiderada, tais como o momento de diagnostico infantil precoce e aos 6 meses de
• idade.
• Mães que amamentam bebês e crianças e se sabe serem ambos infectados pelo HIV devem ser fortemente encorajadas a continuar a amamentar.
• Governos e outros responsáveis devem revitalizar a proteção, promoção e apoio a amamentação entre a população em geral. Eles devem também apoiar ativamente as mães infectadas pelo HIV que escolheram amamentar exclusivamente, e tomar medidas que façam com que a substituição da amamentação seja mais segura para aquelas mães infectadas pelo HIV que escolheram esta ultima opção.
• Os programas nacionais devem fornecer a todas as crianças expostas ao HIV e suas mães um pacote completo de intervenções de saúde e sobrevivência infantil, ligado efetivamente a prevenção do HIV, seu tratamento e cuidados. Alem disso, os serviços de saúde devem fazer esforços especiais para apoiar a prevenção primaria de mulheres testadas negativas
• durante o pré-natal e o parto, com particular atenção ao período de amamentação.
• Os governos devem assegurar que o pacote de intervenções acima referido assim como as condições descritas nos Guias atuais, estejam disponíveis antes que qualquer distribuição de formula infantil comercial seja considerada.
• Os governos e os doadores devem aumentar muito seu comprometimento e os recursos para implementar a Estratégia Global sobre Alimentação Infantil e da Criança Pequena e os Guias das Nações Unidas de Ação Prioritária sobre modelos de HIV e Alimentação Infantil, no sentido de prevenir efetivamente as infecções pré-natais pelo HIV, melhorar a sobrevivência ao HIV e alcançar os objetivos relevantes do UNGASS.

Tradução: Marina Réa (IBFAN Brasil)